Pflegekasse hochgestuft – das bringt mehr Pflegegeld aber auch die Kosten für die Unterbringung steigen

Pflegestufe rauf, Pflegestufe runter
Eberhard Wein, Stuttgarter Zeitung

Kaum ist Susanne K. im Pflegeheim, wird sie von der Pflegekasse hochgestuft. Das bringt mehr Pflegegeld, die Kosten für die Unterbringung steigen aber noch schneller. Dabei geht es ihr gar nicht schlechter, findet ihr Sohn. Ist alles eine Masche?
Wie viel Aufwand erfordert die Pflege eines Menschen? In den Gutachten wird jeder Gang minutengenau erfasst

Göppingen – Sie hat gearbeitet, nach dem frühen Tod ihres Mannes drei Kinder durchgebracht und sich all die Jahre kaum etwas gegönnt. Was Susanne K. (Name geändert) auf dem Sparbüchle hat, geht jetzt für das Zimmer im Pflegeheim drauf.

Es ist ein schönes Einzelzimmer in dem modernen Haus der Wilhelmshilfe in Göppingen-Bartenbach. Die Wände sind hell, die Mitarbeiter freundlich. Es riecht nicht so streng nach Formalin wie sonst oft. „Das ist alles toll“, sagt der Sohn. Das Problem ist ein anderes: Das Vertrauen zwischen ihm und der Heimleitung ist angekratzt.

Es geht ums liebe Geld und darum, in welche Pflegestufe die 89-Jährige einzuordnen ist. Schon beim Einzug im Juni 2014 hatte der Sohn für seine Mutter ein Blankoformular unterschreiben müssen, in dem das Pflegeheim autorisiert wurde, bei Bedarf eine höhere Pflegestufe zu beantragen. Davon machte die Wilhelmshilfe umgehend Gebrauch.

Ende August erhielt der Sohn ein Schreiben der Krankenkasse, dass seine Mutter rückwirkend zum 1. Juli von Pflegestufe 1 in 2 hochgruppiert worden sei. Wenige Tage später ließ die Wilhelmshilfe bereits den höheren Satz abbuchen: 3856,40 Euro statt 3283,21 Euro kostete der Monatsbeitrag nun. Zwar gab es knapp 300 Euro mehr von der Pflegekasse. Doch das reichte für die Mehrkosten nicht. 2500 statt 2200 Euro sollte die Seniorin nun zuzahlen.

Entscheidung für Hochstufung für Sohn nicht nachvollziehbar
„Ich war schon ziemlich verärgert“, sagt der Sohn. Und ihn überraschte das Ergebnis. Schließlich war erst neun Monate vorher, als seine Mutter noch daheim wohnte, eine Gutachterin zu der Einschätzung gelangt, dass sich der tägliche Pflegebedarf der hochbetagten Frau auf nicht mehr als 62 Minuten belaufe. Für Pflegestufe 2 muss es fast doppelt so viel sein. „Der Zustand meiner Mutter hatte sich seither aber kaum verändert.“

Im Heim erfuhr der Mann, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), der für die Eingruppierung der Pflegebedürftigen zuständig ist, gar nicht da gewesen war. Die Sache sei nach Aktenlage – aufgrund der Pflegeprotokolle der Wilhelmshilfe – entschieden worden, hieß es. „Ich wusste gar nicht, dass das geht“, sagt der Sohn.

Tatsächlich verzichtet der MDK bei einem Viertel der Fälle auf einen Hausbesuch. Dies betreffe allerdings meist Fälle, in denen der Patient bereits gestorben sei oder im Sterben liege, sagt der Leitende Arzt des MDK im Land, Matthias Mohrmann. In diesem Fall seien die Dinge wohl eindeutig gelegen, vermutet Mohrmann.

Wobei: So eindeutig war es wohl gar nicht, zumindest wenn man das Ergebnis betrachtet. Demnach hatte der MDK nach dem Studium der Pflegeprotokolle einen täglichen Pflegebedarf von exakt 121 Minuten errechnet. Das ist gerade mal eine Minute mehr als für Pflegestufe 2 erforderlich.

Krankenkassen interessieren sich nicht für Einzelfälle
Müsste die Krankenkasse, die sonst so genau über ihre Ausgaben wacht, da nicht stutzig werden?, fragte sich der Sohn. Doch zu seiner Überraschung gab sich die DAK desinteressiert. „Der MDK ist unabhängig. Wir akzeptieren seine Gutachten“, erklärt deren Sprecher, Daniel Caroppo, und gibt dann einen Einblick ins Geschäft mit der Gesundheit: Die Pflegekasse sei kein Wettbewerbsfeld. Alle Kassen verlangten den gleichen Beitragssatz, alles fließe in einen Topf und werde von dort bestritten.

Ergo: Für die DAK ist ein Einzelfall finanziell völlig egal. Sollte dem Versicherten die Entscheidung des MDK nicht passen, bleibe ja das Einspruchsverfahren, sagt Caroppo. Diesen Weg beschritt der Sohn. Und siehe da: Nach einem Hausbesuch kam die Gutachterin zu einem ganz anderen Ergebnis. Der Betreuungsbedarf sei nicht gestiegen, sondern gesunken. Jetzt waren es nur noch 55 Minuten – Pflegestufe 1. Auch dieser Bescheid galt rückwirkend zum 1. Juli.

Bei der Wilhelmshilfe spricht man von einem Ausnahmefall. 30 Hochgruppierungen habe man im vergangenen Jahr in Bartenbach beantragt, 29 Mal sei dies anstandslos und ohne Einspruch der Angehörigen bewilligt worden. Im übrigen habe man keinen Einfluss darauf, wie der MDK arbeite.

„Dass nach Aktenlage entschieden wurde, liegt nicht in unserer Verantwortung“, sagt Katja Thiele. Die Pflegewissenschaftlerin ist fürs Qualitätsmanagement der neun stationären Einrichtungen der Wilhelmshilfe verantwortlich. Für sie stehe aber fest, dass die Aufzeichnungen des Pflegeheims näher an der Realität lägen, als die Erkenntnisse eines zweistündigen MDK-Besuchs. „Das ist doch nur eine Momentaufnahme.“

Der Zustand von Demenzkranken sei aber oft sehr schwankend; häufig versuchten die Betroffenen, ihre Defizite zu verschleiern, weil sie ihnen peinlich seien, sagt Thiele. „In der Minutensystematik wird dieses Krankheitsbild nur unzureichend erfasst.“

Wie es weitergehen soll? „Wir sind weiterhin der Meinung, dass Frau K. in die Pflegestufe zwei gehört, und werden das entsprechend beantragen“, sagt Thiele. Alternativ hat sie einen anderen Rat parat: „Wenn der Sohn kein Vertrauen in uns hat, sollte er ein anderes Heim suchen.“

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