Der Einstufung Demenzkranker in Pflegegrade sorgt zunehmend für Konflikte

Nicht immer sind Widersprüche pflegender Angehöriger von Erfolg gekrönt, wie ein Fall aus dem Landkreis zeigt.

Es war eine harte Zeit für Gerda M.. Fast neun Monate lang hat die Göppingerin ihre 87 Jahre alte Mutter gepflegt. Als Gerda M. die an Demenz erkrankte alte Dame zu sich holte, war diese bereits sehr stark in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt, saß im Rollstuhl, und ihre Tochter und Enkelin mussten eine Vielzahl von Hilfsleistungen übernehmen. Weil sich der Zustand ihrer Mutter weiter verschlechterte, stellte die 66-Jährige bei der AOK einen Antrag auf Pflegeleistungen nach der Pflegestufe III – bislang war die Patientin eine Pflegestufe niedriger eingestuft.

Das Ergebnis der ersten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) war für die Angehörigen ernüchternd. 149 Minuten Grundpflegebedarf errechnete der Gutachter, ein Zeitaufwand, der deutlich unter den für die nächste Pflegestufe erforderlichen 240 Minuten lag. Die Familie legte Widerspruch ein, „meine Mutter konnte ja fast nichts mehr alleine machen. Ich musste sie füttern, waschen, auf den Bettstuhl setzen, und ihr Zustand verschlechterte sich ständig“, klagt die 66-Jährige, der die Pflege ihrer Mutter alles abverlangte. Im Juni kam ein Zweitgutachter, der einen Grundpflegebedarf von 166 Minuten errechnete – immer noch zu wenig und aus Sicht der Familie nicht angemessen. Auch eine Pflegefachkraft, die die AOK ins Haus schickte, kam zu keinem anderen Ergebnis.

Im September unternahm die Familie einen erneuten Anlauf: erneute Begutachtung, Ablehnung, Widerspruch, der schließlich Mitte Dezember vom Widerspruchsausschuss der Krankenkasse abschlägig beschieden wurde. „Die haben nicht einmal das Gutachten der Hausärztin abgewartet“, empört sich die Göppingerin, die erhebliche Zweifel an der fachlichen Kompetenz der Gutachter hat. Auf weitere Rechtsmittel – der nächste Schritt wäre der Gang zum Sozialgericht gewesen – verzichtete die Familie jedoch. Zwei Wochen nach dem Bescheid starb die alte Dame.

Konflikte dieser Art gebe es regelmäßig, erklärt Wolfgang Kaller, Leiter des Geschäftsbereichs Versorgungsmanagement bei der AOK Neckar-Fils. 530 Widersprüche gegen die Einstufungsbescheide wurden im vergangenen Jahr behandelt, eine Zahl, die laut Kaller relativ konstant ist. „Wir machen uns sehr viel Mühe“, sagt der Bereichsleiter, der dabei ausdrücklich das zuständige Personal in Schutz nimmt. Dieses sei fachlich hochqualifiziert. Bei Unstimmigkeiten bei der Einstufung des Pflegegrades werde grundsätzlich ein zweites Gutachten veranlasst. Zusätzlich nähmen sich Pflegeberater der Familien an, so dass in den meisten Fällen die Widersprüche zurückgenommen würden.

Kaller räumt aber ein, dass die Konflikte zunehmen. Grund seien die seit 1994 unveränderten Pflege-Begutachtungsrichtlinien, die dringend reformbedürftig seien. Das Problem: „Der enorme Zeitbedarf für die Beaufsichtigung und Betreuung Demenzkranker findet in den Minutenwerten keinen Niederschlag.“ Die Einstufung und damit die finanzielle Unterstützung wird nach derzeit geltenden Richtlinien lediglich nach dem Unterstützungsbedarf bei Körperpflege, Ernährung und der Mobilität errechnet. „Wir sind an diese Vorgaben gebunden und haben relativ wenig Spielraum“, erklärt Wolfgang Kaller. Letzterer werde aber, wo immer es möglich sei, ausgeschöpft. Aber im Fall der Göppingerin habe der zeitliche Aufwand deutlich unter jenem für die Pflegestufe III gelegen – obwohl die nach derzeitigem Gesetz möglichen Betreuungsleistungen bei Demenz berücksichtigt worden seien.

Die von der Bundesregierung in Angriff genommene Pflegereform – sie soll 2017 in Kraft treten – sieht fünf Pflegegrade vor. Die AOK erwarte sich dadurch erhebliche Verbesserungen für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen, insbesondere bei Demenzerkrankungen.

Zahlen und Fakten
Versicherte: Die AOK-Neckar-Fils hat insgesamt 310.000 Versicherte.

Pflegeanträge: Jährlich werden 7500 Neuanträge oder Anträge auf Höherstufung gestellt.

Widersprüche: Relativ konstant ist die Zahl der jährlichen Widersprüche. 2014 waren es 530. In 170 Fällen wurde der Einspruch als berechtigt akzeptiert. 260 Antragsteller nahmen ihren Widerspruch nach einer Beratung zurück.

Ablehnung: In 100 Fällen blieb es bei der vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen festgestellten Pflegestufe.

Rechtsstreit: 21 Fälle landeten schließlich vor dem Sozialgericht. Nur drei Mal entschied das Gericht im Sinne des Antragstellers.

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